様式3(第45条関係)

　　　　　　　年度
契約保証金納付済書兼還付請求書
歳入歳出外現金				

泉州南消防組合管理者　様	※太枠内を記入してください。(納付時)　　	

受注者	　所在地
　名称
　代表者職氏名	
件名		
　上記の工事(業務)に係る契約保証金を次のとおり納付します。

保証金額		円	

証券名	記号・番号・枚数	額面金額（円）	担保金額（円）	備考	

合計　				

現金		円	
　※太枠内を記入し、裏面の領収書は貼付けたまま提出してください。(還付請求時)　　
　上記の保証金の還付を請求します。

　　　　　年　　　月　　　日

　所在地
　名称
　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	【還付請求書受付印】	
　※保証金の還付は、指定金融機関への振込となります。
還付日	
年　　月　　日	
　※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。
　【発行責任者】氏名・連絡先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　【事務担当者】氏名・連絡先：