様式5(第58条関係)

年　　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　検査職員　　　　　　　　　　　　

　検　査　調　書

泉州南消防組合契約規則第38条の規定に基づき下記のとおり検査を行い、給付の完了を確認しましたので報告します。

記
件名		
履行・納品場所		
		
契約金額		
契約年月日		
履行・納品期限		
受注者	(所在地)
(名称)
(代表者職・氏名)	
完了・納品
年月日		
検査年月日		
備考