様式8(第61条関係)

年　　月　　日

泉州南消防組合管理者　様

	所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	名　　称		
	代表者職氏名　　　　　　　　　印　

　　　中間前払金認定請求書			

下記の工事について、泉州南消防組合契約規則第４４条の規定に基づいて、中間前払金の認定を請求します。

記

１	件　　名		
２	履行場所		
３	履行期間	　　　　
年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日
　　※変更契約があった場合は変更後の工期	
４	契約金額	￥
※変更契約があった場合は変更後の金額	
※以下の書類を添付すること。
・工事履行報告書(様式9)
　・工事工程表
　・その他、当組合が求める資料

※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。
【発行責任者】氏名・連絡先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【事務担当者】氏名・連絡先：